AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN BENOE

Postadres: Wester Es 9 8426 BJ Appelscha – Nederland

Telefoon: +31 (0) 610044672 e-mail: info@stichtingbenoe.nl

IBAN: NL16 RABO 0312 2220 09 BIC/ SWIFT code: RABO2U K.v.K. 41185122

Stichting BENOE

AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN BENOE

Aanvragende instelling/initiatief/persoon :

Naam en functie aanvrager :

Adres, postcode, woonplaats :

Telefoon :

E-mail :

Totaal benodigde subsidie :

Aan Benoe gevraagde subsidie :

Gewenste vorm : lening / schenking / anders, nl.:

Rekeningnummer :

Ten name van :

Eerder subsidie van Benoe of St. ter Bevordering vd Heilpedagogie of Edith Maryon College ontvangen? :

Zo ja, wanneer?

Zijn er andere fondsen aangeschreven? :

Zo ja, welke en voor welk bedrag? :

(eventueel op bijlage vermelden)

Start project :

Datum waarop project is gerealiseerd :

Datum waarop subsidie uiterlijk :

beschikbaar moet zijn

Korte beschrijving doel waarvoor subsidie bestemd is:

(deze tekst wordt na evt goedkeuring gebruikt voor bekendmaking op de website van Benoe)

Datum :

Handtekening aanvrager :

Dit formulier plus bijlagen retourneren naar info@stichtingbenoe.nl