Postadres: Wester Es 9 8426 BJ Appelscha – Nederland

Telefoon: +31 (0) 610044672 e-mail: info@stichtingbenoe.nl

Aanvrager studiebeurs :

Adres, postcode, woonplaats :

Telefoon :

E-mail :

Bent u verbonden aan een organisatie? :

Zo ja, welke? :

Functie aanvrager :

Betreft de aanvraag een groepsopleiding? :

Zo ja, voor hoeveel personen? :

Welke opleiding betreft de aanvraag? :

Wat is de motivatie voor de opleiding? :

Totaalbedrag opleiding :

Gevraagd bedrag via de studiebeurs :

Rekeningnummer :

Ten name van :

Ondersteunt de organisatie de opleiding? :

(indien van toepassing)

Zo ja, op welke wijze? :

Start opleiding :

Datum waarop opleiding is afgerond :

Datum waarop de studiebeurs uiterlijk :

beschikbaar moet zijn

Korte beschrijving doel van de opleiding :

waarvoor de beurs bestemd is

(deze tekst wordt na evt goedkeuring gebruikt voor bekendmaking opde website van Benoe)

Datum :

Handtekening aanvrager :

Dit formulier ingevuld retourneren naar info@stichtingbenoe.nl met kostenoverzicht opleiding en eventuele bijlagen.